فیشر

فیشر مقعدی (Anal Fissure) یا شکاف مقعد، یک پارگی کوچک یا زخم در پوست نازک و حساس پوشاننده مجرای مقعدی است. این وضعیت، با وجود اندازه کوچکش، می‌تواند فوق‌العاده دردناک باشد و اغلب با خونریزی و اسپاسم عضلات اسفنکتر مقعدی همراه است. فیشرها معمولاً در اثر عبور مدفوع سفت یا بزرگ، اسهال مزمن یا فشار بیش از حد در هنگام دفع ایجاد می‌شوند. اگرچه فیشر مقعدی یک بیماری جدی یا تهدیدکننده حیات نیست، اما می‌تواند کیفیت زندگی فرد را به شدت تحت تاثیر قرار دهد و انجام فعالیت‌های روزمره را دشوار سازد.

درک دلایل ایجاد فیشر، شناخت علائم آن و آگاهی از گزینه‌های درمانی موجود، از اهمیت بالایی برخوردار است. هدف این مقاله، ارائه یک راهنمای جامع و معتبر در مورد فیشر مقعدی است تا هم افراد عادی و هم متخصصان پزشکی بتوانند اطلاعات به‌روز و کاربردی در این زمینه کسب کنند.

آناتومی و علل ایجاد فیشر مقعدی

برای درک بهتر فیشر مقعدی، ابتدا باید با آناتومی ناحیه آشنا شویم. مجرای مقعدی، لوله‌ای کوتاه است که رکتوم (راست‌روده) را به خارج از بدن متصل می‌کند و توسط عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی کنترل می‌شود. پوست این ناحیه، به خصوص در بخش تحتانی مجرا، بسیار حساس و مستعد آسیب است.

علل اصلی فیشر مقعدی:

• مدفوع سفت و بزرگ: شایع‌ترین علت، عبور مدفوع سفت، خشک و بزرگ است که در هنگام دفع، فشار زیادی به مجرای مقعدی وارد کرده و باعث کشیدگی و پارگی پوست می‌شود.
• یبوست مزمن: فشار مداوم و زور زدن برای دفع مدفوع در افراد مبتلا به یبوست، خطر ایجاد فیشر را افزایش می‌دهد.
• اسهال مزمن: دفع مکرر و اسهال‌های طولانی‌مدت نیز می‌توانند باعث تحریک و التهاب پوست مقعدی شده و آن را مستعد پارگی کنند.
• زور زدن هنگام زایمان: فشار زیاد در حین زایمان طبیعی می‌تواند به مجرای مقعدی آسیب برساند.
• رابطه جنسی مقعدی: این نوع رابطه جنسی می‌تواند باعث پارگی یا آسیب به بافت مقعدی شود.
• بیماری‌های زمینه‌ای: برخی بیماری‌ها خطر ایجاد فیشر را افزایش می‌دهند، از جمله:
  • بیماری‌های التهابی روده (IBD): مانند کرون و کولیت اولسراتیو که می‌توانند باعث التهاب و زخم در کل دستگاه گوارش، از جمله ناحیه مقعد شوند.
  • عفونت‌ها: مانند سل، سیفیلیس یا HIV که می‌توانند منجر به زخم‌های مزمن شوند.
  • سرطان: در موارد نادر، فیشرهای غیرطبیعی و مقاوم به درمان ممکن است نشانه‌ای از بیماری‌های جدی‌تر باشند.

انواع فیشر مقعدی:

• فیشر حاد (Acute Fissure): این نوع فیشر به تازگی ایجاد شده و معمولاً کمتر از 6 هفته از شروع آن می‌گذرد. لبه‌های آن صاف و تازه است. با درمان‌های غیرجراحی به خوبی پاسخ می‌دهد.
• فیشر مزمن (Chronic Fissure): اگر فیشر بیش از 6 هفته طول بکشد یا عود کند، مزمن تلقی می‌شود. در این نوع فیشر، ممکن است تغییراتی مانند لبه‌های برجسته و ضخیم (همراه با یک برآمدگی پوستی در انتهای خارجی فیشر به نام “پوست اضافه نگهبان” یا “Sentinel Pile” و یک پولیپ هیپرتروفیک در انتهای داخلی) مشاهده شود. فیشرهای مزمن اغلب به درمان‌های غیرجراحی مقاوم‌تر هستند و ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند.

علائم فیشر مقعدی

علائم فیشر مقعدی معمولاً واضح و مشخص هستند و شامل موارد زیر می‌شوند:

• درد شدید: بارزترین و آزاردهنده‌ترین علامت، درد تیز، سوزاننده یا پاره‌کننده در ناحیه مقعد است که اغلب در حین دفع مدفوع شروع می‌شود و می‌تواند برای چندین دقیقه تا چند ساعت پس از آن ادامه یابد. این درد ممکن است به حدی شدید باشد که فرد از دفع مدفوع بترسد.
• خونریزی: وجود خون قرمز روشن روی دستمال توالت یا در کاسه توالت پس از دفع مدفوع. معمولاً مقدار خون کم است و به صورت رگه‌هایی دیده می‌شود.
• خارش یا سوزش: در ناحیه مقعد.
• مشاهده شکاف: گاهی اوقات می‌توان شکاف را در هنگام تمیز کردن ناحیه مقعدی مشاهده کرد.
• ترشحات: در موارد فیشر مزمن یا عفونی شده، ممکن است ترشحات بدبو یا چرکی وجود داشته باشد.
• اسپاسم اسفنکتر مقعدی: درد ناشی از فیشر می‌تواند باعث انقباض غیرارادی و دردناک عضلات اسفنکتر مقعدی شود که خود این اسپاسم، جریان خون در ناحیه را کاهش داده و روند بهبود فیشر را مختل می‌کند و درد را تشدید می‌نماید (چرخه درد-اسپاسم-ایسکمی).

تشخیص فیشر مقعدی

تشخیص فیشر مقعدی معمولاً توسط پزشک و بر اساس معاینه فیزیکی و بررسی علائم انجام می‌شود.

• معاینه چشمی: در بسیاری از موارد، پزشک می‌تواند با مشاهده دقیق ناحیه مقعدی، فیشر را تشخیص دهد. فیشرها اغلب در خط میانی خلفی (پشتی) مجرای مقعدی (ساعت 6 در وضعیت لیتوتومی) قرار دارند، اما ممکن است در سایر نقاط نیز دیده شوند.
• معاینه مقعدی با انگشت (Digital Rectal Exam – DRE): در برخی موارد، پزشک ممکن است برای بررسی تون عضلات اسفنکتر و وجود مشکلات دیگر، این معاینه را انجام دهد. با این حال، به دلیل درد شدید فیشر، این معاینه باید با احتیاط فراوان و در صورت لزوم با استفاده از بی‌حس‌کننده موضعی انجام شود.
• آندوسکوپی (آندوسکوپی تحتانی یا کولونوسکوپی): در صورتی که فیشر در محلی غیرمعمول قرار گرفته باشد، به درمان پاسخ ندهد، یا علائم دیگری مانند درد شکمی، تب یا کاهش وزن وجود داشته باشد، ممکن است برای رد سایر بیماری‌های جدی‌تر مانند بیماری کرون یا سرطان، آندوسکوپی توصیه شود.

درمان فیشر مقعدی

هدف اصلی درمان فیشر مقعدی، کاهش درد، تسکین اسپاسم اسفنکتر مقعدی و کمک به بهبود شکاف است. در بیشتر موارد (حدود 80-90%) فیشرهای حاد با درمان‌های غیرجراحی بهبود می‌یابند.

درمان‌های غیرجراحی (خط اول درمان):

1. افزایش مصرف فیبر و مایعات:
   • فیبر: مصرف روزانه 25-30 گرم فیبر از طریق میوه‌ها، سبزیجات، غلات کامل و مکمل‌های فیبر (مانند پسیلیوم) برای نرم کردن مدفوع و جلوگیری از یبوست ضروری است.
   • مایعات: نوشیدن 8-10 لیوان آب در روز به نرم شدن مدفوع کمک می‌کند.
2. نرم‌کننده‌های مدفوع: داروهایی مانند دوکوسات سدیم می‌توانند به نرم شدن مدفوع کمک کنند.
3. حمام سیتز (Sitz Bath): نشستن در وان آب گرم (به عمق چند سانتی‌متر) برای 15-20 دقیقه، 2 تا 3 بار در روز و پس از هر بار دفع مدفوع. آب گرم به شل شدن عضلات اسفنکتر، کاهش درد و بهبود جریان خون در ناحیه کمک می‌کند.
4. داروهای موضعی:
   • بی‌حس‌کننده‌های موضعی: مانند لیدوکائین ژل یا کرم برای تسکین موقت درد.
   • نیتروگلیسیرین موضعی (Rectogesic): این کرم با گشاد کردن عروق خونی و بهبود جریان خون در ناحیه، به بهبود زخم کمک کرده و با شل کردن عضلات اسفنکتر مقعدی، اسپاسم را کاهش می‌دهد. عارضه جانبی شایع آن سردرد است.
   • مسدودکننده‌های کانال کلسیم موضعی: مانند دیلتیازم یا نیفیدیپین، که مشابه نیتروگلیسیرین عمل کرده و عضلات اسفنکتر را شل می‌کنند. اینها می‌توانند گزینه‌ای برای بیمارانی باشند که نیتروگلیسیرین را تحمل نمی‌کنند.
5. تزریق بوتاکس (OnabotulinumtoxinA – Botox): تزریق مقدار کمی از سم بوتولینوم نوع A به عضله اسفنکتر داخلی مقعدی. بوتاکس به طور موقت عضله را فلج کرده و اسپاسم را کاهش می‌دهد، که این امر به بهبود فیشر کمک می‌کند. اثر آن معمولاً 3 تا 6 ماه طول می‌کشد و نیاز به تکرار دارد.

درمان‌های جراحی (برای فیشرهای مزمن و مقاوم به درمان):

در صورتی که درمان‌های غیرجراحی پس از 6 تا 8 هفته مؤثر نباشند یا فیشر مزمن و عودکننده باشد، جراحی ممکن است گزینه مناسبی باشد.

1. اسفنکتروتومی داخلی جانبی (Lateral Internal Sphincterotomy – LIS):
   • شرح: این جراحی، استاندارد طلایی و مؤثرترین روش جراحی برای فیشر مقعدی مزمن است. در این روش، جراح یک برش کوچک (کنترل شده) در بخش کوچکی از عضله اسفنکتر داخلی مقعدی ایجاد می‌کند. این کار باعث کاهش دائمی تون (فشار) اسفنکتر و شل شدن عضله می‌شود که به بهبود جریان خون و ترمیم فیشر کمک می‌کند.
   • میزان موفقیت: نرخ بهبود بسیار بالا (بیش از 90-95%).
   • عوارض احتمالی: شایع‌ترین عارضه، بی‌اختیاری موقت یا نادرتر دائمی گاز یا مدفوع است، اگرچه در دست جراح ماهر این خطر بسیار پایین است.
2. فیشرکتومی (Fissurectomy):
   • شرح: برداشتن مستقیم بافت زخم فیشر. این روش به ندرت به تنهایی انجام می‌شود و معمولاً همراه با اسفنکتروتومی یا سایر روش‌ها برای فیشرهای بسیار عمیق یا پیچیده به کار می‌رود.
   • مزایا/معایب: به تنهایی کمتر موثر است و خطر عود فیشر را به همراه دارد.
3. فلپ پیشرفته (Advancement Flap):
   • شرح: در این روش، یک تکه از پوست سالم از ناحیه مجاور گرفته شده و برای پوشاندن و ترمیم فیشر استفاده می‌شود. معمولاً برای فیشرهای پیچیده، فیشرهای ناشی از کرون، یا فیشرهایی که به دنبال اسفنکتروتومی بهبود نیافته‌اند، کاربرد دارد.

پیشگیری از فیشر مقعدی

پیشگیری از فیشر مقعدی عمدتاً بر جلوگیری از یبوست و حفظ مدفوع نرم و منظم متمرکز است:

• رژیم غذایی پرفیبر: مصرف فراوان میوه‌ها، سبزیجات، حبوبات و غلات کامل.
• نوشیدن آب کافی: حداقل 8 لیوان آب در روز.
• فعالیت بدنی منظم: ورزش به بهبود عملکرد روده کمک می‌کند.
• پرهیز از زور زدن: در هنگام دفع مدفوع، از زور زدن بیش از حد خودداری کنید. به محض احساس نیاز به دفع، به توالت بروید و مدفوع را نگه ندارید.
• عدم استفاده طولانی‌مدت از ملین‌ها: به جای اتکا به ملین‌ها، بر تغییرات رژیم غذایی و سبک زندگی تمرکز کنید.
• بهداشت مناسب: تمیز کردن ملایم ناحیه مقعدی پس از دفع، ترجیحاً با آب یا دستمال توالت مرطوب و نرم. از دستمال توالت خشک و زبر خودداری کنید.